今天要講的主題牽涉到倫理、歷史以及整個大環境、社會、政治的演變，內容非常豐富。我將分享我這一兩個月的經歷，讓大家了解我在德國精神科的工作經驗。
首先，我想說明為什麼錄製這一集。其實在 2022 年，我換了一個新工作，換到德國最大的一家精神病院。這家精神病院位於巴伐利亞州，尤其是在慕尼黑地區，它也是德國最大的一家精神病院之一。
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從歷史看德國最大之一的精神專醫療院區
德國百年精神專科醫院的歷史背景
申請這份工作時，我因為是外國人，並不了解這家精神專科醫院的歷史竟然如此深遠。它不僅有一個精神專科醫院的博物館，還有許多紀念碑，每年都有紀念性活動，如電影分享會或新聞發布會。
我覺得這非常特別，但為什麼精神科會有這麼多紀念性活動呢？這就是我今天想要分享的內容啦。當初申請這家醫院的工作時，理由很簡單：我想在更大的城市工作，並且看到這家醫院的待遇和薪水都不錯，是州立醫院，屬於公家機關。於是我申請並通過了面試。
疫情過後，德國醫院對醫護人員的需求非常急迫，從醫生、治療師到護理師都缺乏人手。因此，也不能說我是特別優秀，正是因為這個時代的需求，讓醫護人員在德國更容易找到工作，並且更容易取得簽證。
接下來，我想談談我剛到這家醫院報到時的情景。這家醫院位於距市中心約 30 至 40 分鐘車程（坐電車）的郊區。院區非常大，分為許多不同功能的建築物，例如行政大樓、司法精神醫學大樓（Forensic Psychiatry）等。司法精神醫學與犯罪行為相關的病人，比如說傷害他人啊，毒品啊，跟犯罪有關的這些病人會被安置在這裡。
院區內還有老年精神醫學大樓（Geriatric Psychiatry），專門處理與老年相關的精神疾病，如阿茲海默症（Alzheimer Disorder），或其他跟老年 Aging Society 老化相關的憂鬱症。除此之外，還有一棟專門針對人格障礙（Personality Disorder）的精神專科，有專門訓練的心理師在裡面服務。
這家精神專科醫院算是德國最大的精神病醫療中心，內有多棟建築，每棟建築都提供針對不同病患需求的專業服務，包括心理師、醫生和其他治療師也都是會專門提供不同的服務。
當我第一次報到時，首先看到的是行政大樓，因為需要在人資部門辦理入職文件。下車後，我的第一印象是驚訝：這裡已經是郊區，四周是田地，還有一大片老房子。行政大樓是藤蔓攀附的老建築，當時正值秋天，整個氣氛顯得十分蕭瑟。這是我第一天報到的感覺，後來我再聽到這家醫院的歷史，我覺得非常值得和大家分享。
精神病院的建築與設計：新藝術風格的精神專科醫院
我們來稍微談一下這家醫院的成立歷史吧。這家精神專科醫院，其實已經有超過一百年的歷史，是一家規模龐大的精神專科醫院。它的起源可以追溯到 19 世紀末，當時慕尼黑市區的院區已經無法容納越來越多的病患。因此，1898 年，當局決定在郊區規劃建造一座擁有超過1000 張床位的新精神醫療院區。這座精神醫療院區的設計採用了新藝術風格，主要由建築師卡爾-弗雷赫爾-馮-哈斯多夫（Carl Freiherr von Harsdorf）（班貝克）和阿道夫-斯托弗（Adolf Stauffer）（羅森海姆）負責建造。
這座精神專科醫院院選址於慕尼黑郊區，計畫在占地 100 公頃的土地上，共建造了 60 座建築，此外還有工作人員和職員的公寓。院區內還設有供病人進行職能治療和各種復健所需的設施，能夠容納 1200 名病人。
這座精神醫療院園區於 1905 年 7 月 12 日正式落成開幕。當時，超過一千名病人根據性別和疾病的分類，被分別安置在不同的建築物中。這就是這家精神專科醫院成立的第一部分歷史，經過了一百多年的發展，它依然保留著當初的建築風格和設計理念，病人依照疾病的分類和性別進行分別安置。
二戰期間的種族優生政策對精神醫療的影響
大家知道，在二戰期間，德國地區興起了國家社會主義，也就是後來的納粹政權。這個國家社會主義推行了一項種族優生政策，認為通過清除民族中所謂「不健全的元素」，可以使未來的民族更加美好、更加純粹。所謂的「不健全的元素」包括精神病患者、殘疾人士及其他被視為異類的人群。
這樣的種族優生政策呢，在二戰期間對精神專科醫院的病人產生了深遠的影響。在 1939 年至 1940 年間，許多精神院區的病人被施行安樂死。我特別查了一下「安樂死」的原文，它來自希臘文，原本的意思是讓人們以正確、容易且美麗的方式死亡。當時政權認為這對精神疾病患者是好的，使他們不必經歷長久的病痛。
* 備註：
Euthanasia安樂死：古希臘語詞 εὐθανασία euthanasía (由 εὖ eu „好、正確、容易、美麗「 和 θάνατος thanatos „死亡「 組成)，二戰背景納粹政權以此手段來迫害少數與精神疾病診斷者，以現今「自願的、深思熟慮的、反覆重申的、沒有外部壓力的」安樂死背後的思想有出入。
政權下的命運：淋浴間與飢餓屋
安樂死的執行者是當時的醫生，特別是在一項名為「Aktion T4」的計畫下，約 2025 名精神或身體上有缺陷的人士被運送到殺人中心，如 Grafeneck和Hartheim兩地。在這些殺人中心裡，那些用於殺害他們的小房間則被稱作「淋浴間」。
所謂的「淋浴間」，其實當時是一個密閉的木屋，原本的目的看似是讓精神病患「淋浴」，但實際上是用來進行滅絕的手段。這些病人被引導進入木屋，然後使用毒氣殺害。
另一種殘忍的方式則是在醫院中進行的。當我了解到這段歷史時，我感到無比震驚，因為他們竟然經過縝密的計算來剝奪生命的權利。
當時，醫院內有兩間房子，後來被稱作「飢餓屋」。1942 年，政府頒布了一項名為「飢餓食品法令」的法令，根據這項法令，這些飢餓屋的病人被系統性地餓死。他們不是直接被殺害，而是被剝奪營養。醫院會計算每一餐送到病人手中的卡路里，並且隨著時間的推移逐漸減少卡路里的分配。被隔離的病人被給予蔬菜、馬鈴薯和每天一片面包作為食物，他們甚至會定期測量病人的體重，來控制飢餓屋內病人的狀況，直到這些病人因營養不良而死亡。從1942年底到1945年中期，可能有444名病人因這種飲食習慣而死亡。
這些飢餓屋還分為成人和兒童兩個部分，"兒童部"專門為患有遺傳性和嚴重疾病的兒童服務。這些自1939年起就登記在冊的兒童還被系統地剝奪了營養物質，並被餓死。當然，在1949二戰結束後，這些飢餓屋的負責人被判處監禁並遭到拘留。然而，當我看到這些文獻和飢餓屋中的伙食記錄時，我真的很震驚，這段黑暗歷史，令人無比痛心。
現代德國精神醫學的發展與挑戰
德國精神醫學的現狀：人類尊嚴不可侵犯
因此，這家醫院如今發展出了一個非常重要的價值觀，那就是尊重每一個生命的價值。
因為這家精神專科醫院，不僅是一所容納超過 1000 名病患的醫院，還是在二戰期間這些罪行的發生地。當時，這裡也成為了對精神病患施行安樂死的場所。所以直到今天，這裡仍然有許多紀念碑和博物館，以此來提醒人們這段黑暗的歷史。
我覺得這也是德國人值得敬佩的地方，他們非常善於反省過去的錯誤，並從歷史中學習，為未來的發展指引方向。
目前，這家精神專科醫院中的許多病人，大約有 28% 到 30% 的病人，終其一生都需要住在這類機構中。他們可能因為生理或心理上的原因，無法在社會生活。這也是為什麼我們要尊重每個生命的原因。對生命的看法會直接或間接地影響我們對個案的處理方式，以及我們面對個案的態度。
現在這家醫院非常注重將這些歷史故事廣為傳播。我覺得他們非常勇敢地面對自己二戰的過去，揭示自己的黑歷史，並致力於塑造一個符合倫理，並具有治療作用的現代精神醫學和心理治療。
在年度的紀念會上標題即為Die Würde des Menschen ist unantastbar人類尊嚴不可侵犯，也因為有這樣一個令人痛心的歷史，院方把這些故事發揚光大，並從與它們的過去中塑造出一個符合倫理的、具有治療作用的現代精神醫學和心理治療。當我聽到這句話時，我就想到：這正是為什麼音樂治療在德國非常受重視的原因。特別是在精神心理科領域裡面，有非常多的相關職缺，原來就是他們有這一段的歷史。
這段歷史使得德國在精神醫療和心理治療的發展上，特別重視人本主義與同理心的應用。音樂治療正是這樣一種現代的精神病學的脈絡中持續發展，特別適合用來幫助那些處於社會上非常需要幫助的人。在德國有許多來自其他國家的難民，他們的母語並非德語，因此在與這些人一起工作時，需要非常注重傾聽和同理。而音樂就是一個非常好介入的媒介，音樂作為一種「universal language」，是一種超越語言的共通媒介，非常適合在這樣的情境中使用。
從這個角度來看，音樂治療的價值不言而喻。這也正是我們經常提到的人本主義，在這家醫院中，他們以非常人本、非常具有同理心（empathetic）與多元（diversity）的方式來與個案互動。
這段就是關於德國歷史上精神醫療發展的故事，揭示了許多黑暗的一面，也影響了未來他們在精神醫療與心理治療方法上所追求的期許和發展。
多元化的照護模式：住院、日間照顧、門診與家訪
其實這個整體趨勢並不僅限於德國，我之前在美國也看到過類似的情況，而且這種現象早已出現，稱為「去機構化」(deinstitutionalization)。中文應該翻譯為「去機構化」或「去收容化」。在美國，這個趨勢主要從 1989 年開始，他們最主要的核心思想，就是減少傳統的大型州立精神病院，轉而發展以社區為基礎的照護模式。
目前無論是在美國還是在德國，都能看到這種去機構化的趨勢。那麼問題來了，去機構化之後，病人應該住在哪裡呢？以這家醫院為例，它目前有超過 1000 名病人，這些病人要如何安置呢？
現在，這個院區正在規劃新的照護模式，依據病人需求程度，將其分為四種不同的照護方式：
1. 住院照護：大約 40% 的病人將繼續住在院區內，特別是那些來自司法體系，可能對社會構成危險（可能會傷害他人）或傷害自己、無法融入社會的病人，仍需要住院照護。
2. 日間照護：大約 20% 至 30% 的病人將參與日間照護。他們早上 8 點到下午 5 點在醫院接受治療，晚上則回家休息。這種模式適合那些病情相對穩定，沒有很強烈的自殺意圖，不需要全天候監護的個案。
3. 門診照護：對於病情較輕的個案，他們可以選擇門診服務。一週來醫院一次，與醫生會診並領取藥物，同時與心理師進行定期的訪談。
4. 家訪服務：對於那些無法出門的病人，醫院提供家訪服務。不同的專業團隊會開車到病人家中進行探訪，確保他們能在家中獲得適當的照護。
這四種照護模式依據病人的不同嚴重程度，提供不同的照護方案。
身為跨國音樂治療師的經驗分享
今天用 20 分鐘的時間，簡短地與大家分享了德國精神醫療的發展歷史、現狀與未來展望。
作為一個跨國工作者，我既是觀察者，也是現在在此工作的實踐者。希望這一集的內容能夠引起大家的共鳴，讓我們對整個健康照護體系以及生命價值有更深刻的反思。
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